Можно попытаться через модуль webform такое сделать, но скорее всего надо будет кастомную форму самому программировать

Можно сделать через webforms, для этого вам нужно:
1) Установить и настроить модуль, а также дополнительные компоненты к нему, в зависимости от вашей задачи. Например, можно добавить тип поля "почтовый адрес" или возможность настраивать валидацию при вводе значения полей;
2) Создать форму с нужными полями и переопределить её шаблон, чтобы поля формы выводились согласно вашей сетке;
3) Установить и настроить модуль ReCapcha и включить CAPCHA для данной формы.

Плюс такого подхода в том, что ваша форма интегрирована с Drupal, это позволяет настраивать её через админ-панель, видеть отправления, оперативно добавить или удалять поля, менять их настройки и много чего ещё. Также вы можете выводить результаты отправления формы модулем views и делать с ними все, что вам захочется.

Минусы тоже есть: сложно реализовать не стандартную логику, связанную с зависимостями полей или
их множественным добавлением, многие компоненты для вебформ находятся в альфе.

Если вам просто нужно передавать данные в CRM и не нужно "на лету" обсчитывать стоимость доставки товара, комиссию и т.п., значит такое решение вам скорее всего подойдёт и не придётся писать свой компонент для webforms или вообще форму с ноля.